Un contexto caótico esta caracterizado por la dominancia de la confusión y de lo desconocido, relaciones no claras entre causa-efecto, además de una pérdida de los patrones de manejo que ya están establecidos para una determinada situación.
En estos contextos, la mejor aproximación entonces busca establecer un orden, llevando la situación a un estado de estabilidad cambiando la situación de caótica a compleja (No es necesariamente simple, pero es manejable). Definir estos modelos de actuación y pensamiento buscan entonces que el profesional en emergencias primero actúe, luego analice y finalmente responda, buscando llevar el contexto a una situación más estable.
La práctica de la medicina de urgencias requiere un enfoque especial que difiere de otras especialidades, por lo cual su práctica es una actividad compleja. Varias características del entorno agravan la situación: responder a varias personas al mismo tiempo ( administrativos, pacientes, equipo asistencial, etc), además soluciones en situaciones tiempo-dependientes, pueden convertir el asunto en algo caótico.
El desempeño de los médicos de urgencias está medido principalmente por su actuación en toma de decisiones inmediatas, mientras que otras especialidades pueden tomar un poco más de tiempo y prepararse mejor para la respuesta requerida. En la mayoría de los casos, las demás especialidades pueden incluso encontrar un paciente en una condición distinta a la de su llegada al servicio, gracias a la capacidad del médico de urgencias para lograr la estabilización inicial.
En entornos complejos como los servicios de urgencias se requieren habilidades y estrategias especiales orientadas a la toma de decisiones. Por ejemplo: Obtener la historia clínica puede ser mucho más difícil, realizar el examen físico es retador y casi siempre hay que tomar decisiones sin tener aún ningún resultado de exámenes de apoyo. A pesar de todo esto, el modelo conceptual de actuación de muchos profesionales de urgencias sigue siendo similar al del entorno médico de cualquier otra especialidad, donde se toma la mejor decisión con base en toda la información recopilada, siguiendo un método HIPOTÉTICO-DEDUCTIVO
Método hipotético-deductivo de toma decisiones
(Construcción de un diagnóstico y plan de tratamiento siguiendo el método científico de forma tradicional: Se plantea una hipótesis, se recopilan datos, se analiza la información, se toman las decisiones, se revisa el resultado)
PORQUE ES IMPORTANTE REPENSAR EL MODELO MENTAL (TOMA DE DECICIONES)EN MEDICINA DE URGENCIA?
En general, la educación en urgencias sigue los mismos estándares de la medicina en general, a pesar del hecho que no siempre es útil para la atención de pacientes en salas de reanimación. Los médicos de urgencias con mucha frecuencia deben tomar decisiones en escenarios que no pueden ser anticipados y es muy difícil seguir los pasos de tomar una HC completa, realizar un examen físico completo, obtener el resultado de los exámenes solicitados y poniendo todo en conjunto, poder planear el mejor esquema de tratamiento para el paciente. Este esquema clásico de abordaje, no siempre es útil en situaciones críticas como en salas de reanimación o urgencias. En estos escenarios, el tiempo es limitado, la información es casi siempre escasa y las decisiones deben tomarse de forma casi siempre inmediata buscando el mejor resultado para la sobrevida del paciente.
Tomado de: “ How to think like an emergency care provider: a conceptual mental model for decision making in emergency care”, Al-Azri, International Journal of Emergency Medicine (2020) 13:17 https://doi.org/10.1186/s12245-020-00274-0
Xiao te al. (1996) identificó 4 componentes de las tareas complejas en la atención de emergencias médicas: 1) Tareas múltiples y simultáneas 2) Incertidumbre 3) Planes de manejo cambiantes 4) trabajo bajo altas cargas de presión. Por todas estas razones se requiere un enfoque mental diferenciado para la atención de pacientes urgentes/emergentes. Los modelos mentales son importantes para describir, explicar y predecir situaciones.
Modelo mental
Un modelo mental es una representación interna y simplificada que construimos en nuestra mente para entender y procesar el mundo que nos rodea. Puede considerarse un mapa conceptual que utilizamos para navegar por la complejidad de la realidad. Los modelos mentales pueden ser conscientes o inconscientes y se basan en nuestras experiencias, conocimientos, creencias, cultura y percepciones personales.
Se proponen entonces 4 recomendaciones para ajustar nuestros esquemas de modelo mental y toma de decisiones, buscando organizar mejor el conocimiento y mejorar la aproximación, lo cual podría ser de mucha utilidad para todos los profesionales que deben enfrentar la atención de pacientes complejos y también para los médicos en formación (Menos experimentados). Se presentarán de manera secuencial desde el contacto inicial hasta la disposición final del paciente, para intentar generar un orden lógico de acuerdo con el desarrollo de la atención.
RECOMENDACIÓN 1: FORTALEZCA LA CONCIENCIA SITUACIONAL
Se produce en el contacto inicial con el paciente. Es la “primera impresión” que se tiene al enfrentar un paciente urgente/emergente. Aquí, es posible generar una tormenta de ideas de pocos segundos que es muy valiosa para identificar posibles diagnósticos y opciones de manejo. Para que pueda producirse de manera adecuada, deben contribuir todos los antecedentes del profesional de urgencias (creencias, expectativas, emociones, conocimiento, habilidades y experiencia) y es donde toma mucha relevancia el proceso de “toma de decisiones”, más que el contenido o cantidad de conocimientos.
Conciencia situacional
El concepto viene de la aviación y se ha definido como:
“La percepción individual de los elementos del entorno dentro de un volumen de tiempo y espacio, la comprensión de su significado y la proyección de su estado en el futuro inmediato”. Ayuda a “predecir” que cosas pueden suceder en una situación clínica determinada.
La conciencia situacional busca “amalgamar” la experiencia y el background del médico con la situación que está enfrentando para poder crear una predicción más precisa de lo que podrá suceder en el corto plazo. Esto permite anticiparse a potenciales riesgos que afecten la calidad y seguridad de la atención. Es diferente el abordaje de un paciente politraumatizado al de un paciente con patología cardiovascular aguda o sepsis. Permite además un modelo mental que facilita estar alerta ante posibles cambios en el curso clínico y relaciona estos cambios con los ajustes de manejo que deben realizarse. A pesar de venir de un campo diferente al de la medicina, se considera una de las habilidades no técnicas más importantes para un médico de urgencias. Se recomienda fuertemente su inclusión en el entrenamiento de los equipos de atención del paciente crítico por medio de escenarios clínicos simulados, donde pueden exponerse a situaciones similares a la realidad permitiendo el desarrollo de esta habilidad.
RECOMENDACIÓN 2: OPTIMICE LAS MEDIDAS DE SOPORTE BÁSICO
Este segundo paso involucra el proceso de Triage clínico. Es decir, es donde se priorizan las intervenciones dependientes de tiempo, identificándose los riesgos inmediatos para la vida del paciente. La secuencialidad de las actuaciones dependerá de la condición clínica que se aborda y el objetivo es preservar la vida del paciente. Aquí es donde los algoritmos de trauma o reanimación son muy importantes. Esta recomendación, precede a las actuaciones generadas por el modelo de pensamiento analítico tradicional dado por la toma de la historia clínica, la realización de un examen físico detallado, reportes de exámenes, etc, pero siempre debe permitir una valoración focalizada de acuerdo con esas condiciones del paciente. El orden de prioridades es la vida, la función y la estética.
El reconocimiento de patrones es muy importante en este paso. En términos prácticos, cuando uno se enfrenta a un paciente crítico o colapsado, casi de forma automática se abandona el viejo paradigma de actuación lineal y se pasa a un modelo de “patrón de emergencia” donde se actúa dependiendo de las prioridades clínicas del paciente. Estos patrones de reconocimiento de emergencia, también se conocen como razonamiento “no analítico” y hacen parte de las habilidades de los clínicos más experimentados que permiten actuar de manera inmediata, basado en experiencias previas con pacientes que tenían patrones de presentación clínica similares. La utilización de algoritmos o arboles de decisión, facilitan la identificación y manejo de situaciones clínicas potencialmente letales para el paciente, por lo cual deberían incluirse en los programas de formación y entrenamiento de equipos de atención clínica.
RECOMENDACIÓN 3: IDENTIFIQUE Y CONTROLE RIESGOS POTENCIALES
Esta recomendación se basa en la necesidad de ir identificando riesgos e ir dándoles control y manejo inmediato, evitando su materialización. Es es uno de los retos más importantes que tienen los médicos que trabajan en urgencias a diferencia de lo que sucede con otras especialidades. Especial consideración deben tener los pacientes en “zona gris” es decir, aquellos grupos que no tienen manifestaciones clínicas evidentes y que pueden representar peligros ocultos.
Con mucha frecuencia los médicos más experimentados establecen en su mente un “listado” de las patologías que con mayor frecuencia deben excluirse de forma rápida según la presentación clínica del paciente. Este es el paso en el que deben descartarse los peores diagnósticos antes de proceder. Croskerry (2002) insiste en que descartar el peor escenario posible es una de las conductas más típicas de los médicos de urgencias.
Muchas presentaciones de emergencia (intoxicaciones, trauma de cráneo, dolor torácico, lesiones en vía aérea, etc) pueden considerarse verdaderas bombas de tiempo por lo cual se requiere estar especialmente atentos. Este punto representa un paso intermedio entre la recomendación 1 donde el patrón de reconocimiento está dominado por el razonamiento no-analítico y la recomendación 4 donde la aproximación hipotético-deductiva domina la toma de decisiones. Podría considerarse una mezcla entre el razonamiento analítico y no analítico.
Tomado de: “ How to think like an emergency care provider: a conceptual mental model for decision making in emergency care”, Al-Azri, International Journal of Emergency Medicine (2020) 13:17 https://doi.org/10.1186/s12245-020-00274-0
Una vez que las medidas de soporte básico están completas y las potenciales amenazas se han identificado, el médico está en la posibilidad de iniciar las medidas para evitar las complicaciones un poco más tardías que podrían presentarse. Esta habilidad de reconocer los riesgos ocultos se ven de forma frecuentemente en los médicos experimentados y debería fortalecerse en el entrenamiento de los nuevos médicos. Esta podría considerarse la verdadera gestión del riesgo clínico en términos de asegurar la seguridad del paciente en urgencias.
RECOMENDACIÓN 4: SEA RIGUROSO CON LOS DIAGNÓSTICOS Y MANEJO INICIALES
Una vez que las medidas de soporte básico se han implementado, las amenazas y riesgos potenciales que favorecen el deterioro clínico han sido identificados y manejados, el médico debe avanzar hacia el planteamiento de un diagnóstico de trabajo a través del método hipotético- deductivo, por medio de la realización de una historia clínica completa, un examen físico riguroso y una evaluación exhaustiva de los paraclínicos. Esta recomendación, involucra la utilización de herramientas adecuadas para la toma de decisiones dentro de los recursos disponibles en cada servicio de urgencias. Siempre habrá la posibilidad de tener a mano recursos no necesariamente costosos como ayudas cognitivas (flujogramas, árboles de decisión, algoritmos de manejo).
Una vez se pueda plantear un diagnóstico de trabajo después de recolectar la información correspondiente, debe iniciarse el manejo adecuado. Mientras que las decisiones sobre las intervenciones iniciales pueden ser MUY difíciles, las decisiones sobre el manejo complementario pueden ser un poco menos complejas. Pueden existir “zonas grises” donde esas definiciones de hospitalizar, dejar en observación o egresar no son necesariamente sencillas. En cualquier caso, el beneficio del paciente será el pilar para la toma de la decisión. No olvidar ciertos grupos de pacientes que requieren una vigilancia y observación especiales. Siempre hay que considerarlos, ya sea por su edad, por sus patologías previas, por la severidad de su condición, etc.
Aquí puede ser de mucha utilidad generar algunos protocolos especiales de diagnóstico y de manejo en estos grupos especiales como son: Pacientes pediátricos, embarazadas, ancianos, pacientes con patología psiquiátrica, pacientes con obesidad mórbida o pacientes con multimorbilidades.
CONCLUSIONES
La atención de los pacientes críticos que ingresan a un servicio de urgencias reviste un especial nivel de dificultad para el profesional de urgencias responsable de la toma de decisiones clínicas inmediatas. Esto bajo la garantía de una atención dinámica con criterios de eficiencia y eficacia. En este sentido, existe una gran diferencia con la gran mayoría de las especialidades médicas que pueden disponer de “más tiempo” para la toma de decisiones.
La falta de retroalimentación es uno de los principales inconvenientes que se afrontan en la práctica de la medicina de urgencias ya que dificulta el aprendizaje y evita la adquisición de habilidades. Destacar y revisar positivamente las actuaciones realizadas ante un caso clínico complejo es una de las maneras más importantes de educación en los servicios de urgencias. Usualmente sus efectos son perdurables en el tiempo y marcan de manera profunda las mejoras del desempeño de los profesionales. Muchas veces se hace de manera inconsciente, pero hace parte del aprendizaje experiencial que se forja con la exposición a distintas situaciones clínicas. Obviamente hace parte del fortalecimiento de la conciencia situacional que servirá como punto de partida en el abordaje de futuros casos que puedan ser retadores para cualquier profesional.
Pensar sobre la manera en que pensamos (metacognición) ayuda a identificar las fortalezas y debilidades de nuestros propios modelos mentales (la forma como actuamos a partir de un ideario pre-establecido) y abre la puerta al desarrollo y mejora del cuidado de nuestros pacientes. Por supuesto que la identificación de debilidades puede ayudar en los planes de intervención para volverlas fortalezas. El análisis de estos modelos conceptuales pueden ayudarnos a recuperar habilidades de razonamiento clínico tan importantes en la atención de pacientes en el servicio de urgencias.
Combinar diferentes tipos de estrategias de razonamiento puede ayudar a los menos expertos a tener una mayor agudeza diagnóstica, a mejorar el performance clínico y a gestionar mejor la información para la toma de decisiones.
REFERENCIAS
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- Al-Azri, Nasser Amad. How to think like an emergency care provider: a conceptual mental model for decision making in emergency care. Intern J of Emerg Medicine, 2020
- Groopman J. How doctors think. Boston: Houghton Mifflin Company, 2007
- Corskerry P. Critical thinking and decisionmaking: avoding the perils of thin-slicing. Ann Emerg Med, 2006
- Croskerry P. Safety patient in emergency medicine. Lippincot Williams & Wilkins, 2004
